病人離院請假條怎么寫

　　有時候患者需要離院幾天要怎么寫好離院請假條向醫生辦理好相關手續呢?

　　住院病人離院請假條

　　xx醫師：您好!

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日xx時至xxxx月xxxx日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

　　特此申請.

　　患者本人(簽名+指模)：

　　電話：

　　同意醫生：

　　時間：xx年xx月xx日xx時

　　住院患者離院請假條

　　患者 因 現在 醫院住院治療， 因 (說明具體請假原因)需請假外出，保證 年 月 日 時準時返院，并同意：

　　1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;

　　2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;

　　3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發生2.3條的行為，科室有權開除出院;

　　5外出期間影響疾病診療，責任自負;

　　6請假必要征得主管醫師或值班醫師的同意;

　　7凡病情危重者一律不得請假，

　　患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發生不良后果與醫療機構及醫務人員無關。

　　同意上述約定，請簽字：

　　有效聯系電話; 請假時間 年 月 日

　　準假醫師簽字： 患者或家屬簽字：

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