科室質量與安全管理工作計劃

　　(二)病歷書寫

　　1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習;

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;

　　3.體檢的全面性和準確性;

　　4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性;

　　5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫生的醫療指示， 疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、 特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

　　6.治療知情同意記錄的規范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費特殊：藥品和器械知情同意談話記錄等);

　　7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等);

　　8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;

　　(三)護理及醫院感染管理

　　1.各班職責落實情況;

　　2.基礎護理符合率及并發癥發生率;

　　3.專科護理到位情況;

　　4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;

　　5.護理文書書寫的規范性;

　　6.急救藥品、器械的管理;

　　7.醫院感染突發事件應急處理能力;

　　8.醫院感染散發病歷報告落實情況;

　　9.清潔、消毒、滅菌執行情況;

　　10.手衛生與自身防護落實;

　　11.抗菌藥物合理使用;

　　12.一次性無菌物品是否按規范使用;

　　13.多重耐藥菌的預防與控制;

　　14.醫療廢物的管理;

　　15.加強醫院感染預防與控制的各項工作。

　　二、改進措施

　　1.嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室

　　的質量管理、檢查、評價、監督。http://www.m.osxg.com.cn/jiandan/

　　2.科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理， 治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等

　　3.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

　　4.每月組織進行三基培訓，每季度組織技能操作考核。

　　5.加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、

　　完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級

　　質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

　　6.提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。

科室質量與安全管理工作計劃3

　　一、加強學習、提高認識、認真履行職責、提高質量與安全意識。

　　全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立質量與安全第一的觀點。

　　二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

　　要逐步強化科室的風險管理，成立醫療護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，ピ詒Ｕ喜cup;稅踩的同時加強自我保護。

　　三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

　　完善醫療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開醫療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程 。

　　四、堅持以病人為中心ト險媛涫抵蔥懈饗鉅攪乒嬲輪貧取

　　臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

　　五、加強三基三嚴訓練歡咸岣咭交ぜ際踔柿俊

　　加強醫務人員的業務訓練，重點是三基三嚴訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

　　六、重視醫療文件的內在質量與安全。

　　醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫療糾紛中是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理避免醫療糾紛的發生。

　　七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒フ確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　八、嚴格科室技術準入ゼ憂懇攪浦柿靠己恕

　　醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

科室質量與安全管理工作計劃4

　　一、完善護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

　　1、完善由分管院長領導下的護理質量與安全管理委員會，下設5個護理質控小組，明確工作職責，落實工作內容。護理質量控制小組分為護理管理組（包括安全管理、急救管理、消毒隔離、特殊科室管理）、基礎護理、分級護理質控組、護理文件書寫質控組、優質護理服務質控組、護理服務（滿意度）質控組。

　　2、落實各專科護理小組技術指導的職責，專科護理小組分為壓瘡/傷口防治管理小組、靜脈治療護理小組等。為壓瘡的防治以及安全輸液提供技術指導，規范護理行為，確保護理安全。

　　3、護士長為科室護理質量管理的第一責任人，成立相應護理質量控制小組，明確職責并落實到位，并要求有質控記錄可查。

　　4、采取以科室自控為核心，院控為重點的二級質控模式，以達到護士能自覺規范執業的目的。

　　二、修訂、完善護理質量評價標準及護理質量檢查持續改進記錄表

　　1、護理質量與安全管理委員會根據衛生部20xx年版《三級綜合醫院評審標準實施細則》，并在20xx年護理質量評價標準的基礎上，修訂并完善護理質量評價標準。各項質量標準以目標管理為導向，注重護理效果的評價。各專業小組要及時修訂各組的檢查標準，護理管理組增加護理核心制度檢查等。

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